Schilder[1],
tomando como base el hecho de que la Endodoncia se originara de los avances de
la farmacología, aclara que el término "terapia endodóntica" es
sinónimo para el uso de medicamentos en el ámbito odontológico, la evidencia de
la presencia de microorganismos en el interior del conducto radicular, y los
posteriores sucesos ocasionados por dichos microorganismos, sumados a las
imperfecciones en las técnicas utilizadas en el tratamiento del sistema de
conductos radicular a aumentado el uso de medicamentos antisépticos para
combatir estas alteraciones y lograr el tan esperado éxito en la terapia. Las
investigaciones han sido encaminadas a conseguir la "fórmula mágica"
capaz de atender las necesidades de la práctica para obtener un conducto
radicular estéril logrando la disolución del tejido pulpar vital, debris
necroticos, microorganismos y dentina afectada.[2]
Se ha demostrado que el tejido pulpar necrotico por si solo no causa
reabsorción de hueso, pero es bien claro que un tejido necrotico infectado
produce periodontitis apical. De igual manera, en la práctica endodontica
moderna la limpieza del conducto radicular, amplia irrigación y succión reduce
el deposito de estos agentes antimicrobianos que son tóxicos para el tejido del
huésped.[3]
Sin embargo, esta demostrado que por el no uso de agentes antimicrobianos
durante el tratamiento del conducto radicular, algunos de estos microorganismos
remanentes en el espacio de este y durante largos periodos de tratamiento,
rápidamente se incrementan en número.[4]
[5]
El uso de medicamentos intraconducto en dientes tratados endodonticamente
obedece a cuatro razones: (a) eliminar la posibilidad de sobrevivir a la
bacteria; (b) prevenir la proliferación bacterial entre citas; (c) actuar como
una barrera físico-química, previniendo la reinfección del conducto radicular;
y (d) evitar que la bacteria remanente se supla de nutrientes.[6]
Una de las razones de la persistencia de la
infección endodontica es la retención de los microorganismos por parte de los
túbulos dentinales en las paredes del canal radicular, siendo estos el abrigo
de las bacterias.[7] [8]
Investigaciones realizadas por Safavi y col.[9]
en 1990 demostraron que la penetración de los microorganismos dentro del túbulo
dentinal oscila generalmente entre 50 a 100 mm e inclusive encontraron bacterias
a una profundidad de 300 mm en algunas secciones. Sin embargo,
la bacteria puede propagarse no solo en los túbulos dentinales sino en la
totalidad del sistema de conductos radicular, incluyendo ramificaciones, istmos
y terminaciones.[10]
Los Bacteroides
pigmentados de Negro y otros microorganismos Gram-negativos anaerobios, exactamente los de tipo Streptococci, son considerados los más
predominantes en la microflora de los dientes con enfermedad periapical.[11]
Para el estudio de Safavi y col. donde valoran el efecto antimicrobiano del
Ca(OH)2, el microorganismo seleccionado fue el Streptococcus faecium por tratarse de uno de los microorganismos
más resistentes de la flora del canal radicular, aunque de igual forma
evaluaron el Streptococcus faecalis.[12]
Otras bacterias de
importancia son la B. Gingivalis y la B.
Fragilis de las que se ha demostrado son dos, de las más importantes, en el
Flare-up endodontico.[13]
[14]
En el conducto radicular también han sido detectados microorganismos de la
placa bacteriana entre los cuales, y más prominentes en cantidad, tenemos el S. Mutans y el A. Viscosus.[15]
Es también importante considerar el papel que juega la bacteria anaerobia en la
contribución de los factores sintomáticos, clínicamente hablando; a este
respecto estudios han demostrado una correlación entre la presencia de estos
anaerobios y síntomas tales como dolor, inflamación, formación de tractos
sinusales y olor fétido.[16]
[17]
Poder antimicrobiano
del Ca(OH)2.
Matsumiya y Kitamura[18]
encontraron que la aplicación de hidróxido de Ca en el conducto radicular
durante el la terapia endodontica estaba asociado con una progresiva
desaparición de las bacterias en los conductos infectados en perros. Basados en
estos principios Safavi y col. [19]
en 1985 compararon el efecto antimicrobiano del Ca(OH)2 con el del
Ioduro de Potasio Iodado, y no encontraron diferencias estadisticamente
significativas, concluyendo que el
hidróxido de calcio podría ser puesto a consideración para uso de rutina como
agente intracanal en endodoncia. Por ese mismo año estudios realizados por
Bystrom y col.[20] demostraron
claramente in vivo la efectividad del hidróxido de Ca en la eliminación de
microorganismos en los canales radiculares, siendo reafirmados dichos conceptos
por otras investigaciones dos años más tarde, indicando que el Enterococci podía permanecer después a
exposiciones relativamente largas al hidróxido de Ca.[21]
La selección de los medicamentos para la
terapia endodontica esta basada en la efectividad, toxicidad, potencial de
inflamación y difusibilidad; de esta manera, reportes hechos en las
investigaciones realizadas por Steiner y Van Hassel[22]
en 1971 demuestran el uso del hidróxido de calcio en apexificaciones y en
procedimientos como tapón pulpar, así mismo en la terapia endodontica.
En 1991 investigaciones realizadas por Stuart y
col.[23]
revelaron la comparación del efecto antimicrobial del Ca(OH)2 con el
paramonoclorofenol alcanforado y el formocresol en tres sepas de bacterias
aisladas las cuales fueron: (a) Streptococcus
mutans (b) Actinomyces viscosus
(c) Bacteroides gingivalis o Bacteroides
fragilis; demostrando que este agente exhibía actividad antimicrobial
contra todas las bacterias aisladas en éste trabajo con un promedio de porcentaje de reducción del 99% (gráfico 1). Ellos realizaron pruebas
con combinaciones de Pulpdent en pasta con hidróxido de Ca y paramonoclorofenol
alcanforado con formocresol, medicando el conducto por 1 hora, encontrando
mayor efectividad antimicrobial en la primera combinación. El Pulpdent es el
nombre comercial de la pasta temporal para conductos de hidróxido de Ca.[24]
En este mismo año, investigaciones realizadas por Orstavik y col.[25]
en un estudio piloto; y más tarde por Sjogren y col.[26]
demostraron la efectividad del hidróxido de Ca., dejado por 1 semana, contra
las bacterias en los conductos
radiculares infectados.
2_archivos/image004.jpg)
Gráfico 1. Porcentaje del poder de
reducción bacteriana del Ca(OH)2.
Ohara PK, Torabinejad M y Kettering[27]
en 1993 realizaron un estudio del efecto antibacterial de varios irrigantes
sobre las bacterias anaerobias en el cual usaron solución saturada de hidróxido
de calcio (Roth Drug Co., Chicago, IL), y sus resultados mostraron que esta
solución no fue efectiva como agente antibacterial a diferentes diluciones y en
diferentes intervalos de tiempo, pero ellos concluyen que el Ca(OH)2
cuando es usado en pasta si es efectivo como agente antimicrobiano.
El hidróxido de calcio es una sustancia
altamente alcalina y sus efectos dependen de la disponibilidad del ion hidroxil
en solución. El medio de cultivo, los fluidos del tejido, y la presencia de
sustancias buffer en la dentina pueden disminuir la actividad del hidróxido de
calcio por una baja en su PH.[28]
Investigaciones realizadas por Leonardo y col.[29]
en 1993 reportaron la eficacia antibacterial del hidróxido de Ca. mezclado con
paramonoclorofenol alcanforado (CPMC), formando una pasta. Otros resultados en
sendos estudios revelaron la ineficacia del Ca(OH)2 mezclado con
agua destilada, solución salina estéril, metilcelulosa, o glicerina; estos
hallazgos se deben probablemente a la baja solubilidad y difusibilidad de la pasta
y a la habilidad buffer del medio, confirmando los estudios de Leonardo a cerca
de la alta actividad antibacterial de la pasta Ca(OH)2/CPMC.[30]
[31]
En 1998 Siqueira y col.[32]
formaron diferentes pastas mezclando hidróxido de calcio con: (a) solución
salina al 0.85% (b) glicerina (c) CPMC y glicerina; encontrando que la
pasta (c) era la más efectiva contra las bacterias de prueba en esta
investigación (P. Endodontalis, P.
intermedia, E. Faecalis, S. Sanguis)
2_archivos/image006.jpg)
Gráfico
2. Capacidad del hidróxido de calcio de disolución de tejido pulpar.
La capacidad de disolución de tejido de la
solución irrigante de hidróxido de calcio también ha sido investigada, entre
los más recientes estudios encontramos el de Morgan y col.[33]
en 1991, donde evaluaron el efecto solvente de la solución de Ca(OH)2,
usada en combinación con hipoclorito de sodio al 2.6%, en tejido pulpar de
bovinos; ellos hallaron un alto porcentaje de disolución de tejido cuando el
hidróxido de Ca. es usado alternadamente con el hipoclorito, sobretodo cuando es
dejada esta pasta (pulpdent) entre cita y cita aumentando el poder disolutivo
del hipoclorito en la visita subsecuente (gráfico 2). Andersen y col.[34]
en 1992, encontraron que el poder de disolución de tejido del Ca(OH)2
no era tan grande como el del hipoclorito de Na., y basados en estas
consideraciones en 1998 Wadachi y col.[35]
en su estudio llegaron a la conclusión que el hidróxido de calcio usado por 7
días y una irrigación con NaOCl por 30 segundos durante la segunda visita
provee un efecto optimo en la disolución del tejido pulpar humano en el
tratamiento del conducto radicular.
Efecto sobre las
propiedades biológicas del LPS bacterial.
Otra faceta importante del hidróxido de calcio
es su efecto alterando las propiedades biológicas del lipopolisacarido
bacterial (LPS). El LPS es un componente de la pared celular de la bacteria Gram-negativa que juega un papel
importante en el proceso de reabsorción de hueso periapical, estimulando la
secreción de mediadores en la reabsorción de hueso tales como la prostaglandina
E2 (PGE2) y de una variedad de células del huésped, particularmente de la línea inmune
(monocito-macrófagos).[36]
[37]
El LPS, también llamado endotoxina, estimula la producción de citoquinas por
los macrófagos y otras células, estas citoquinas son el factor de necrosis
tumoral (TNF), la interleucina-1 (IL-1), la interleucina-6 (IL-6) y las
quimiocinas, como se sabe, la principal función de las citoquinas derivadas de
los macrófafos es estimular la inflamación y las células inflamatorias producto
de esta reacción sirven para eliminar bacterias, la lesión de los tejidos
adyacentes es su efecto colateral patológico de este mecanismo de defensa.[38]
Se conoce que los monocitos y otras células inmunes tienen una exquisita
sensibilidad al LPS bacterial y por esto una concentración pequeña de LPS puede
ocasionar efectos significantes en el tejido del huésped.[39]
En 1993 un estudio realizado por Safavi y Nichols[40]
determinó que el hidróxido de calcio era un mediador en la degradación de LPS y
se convertía en una razón importante en el efecto benéfico para su uso en la
clínica endodontica. Las propiedades biológicas de los LPS requieren de la
presencia de uniones ester-hidroxi, ácidos grasos y es, de esta manera, como
más tarde en el año 1994 otro estudio realizado por el mismo Safavi y Nichols[41]
corroboran lo expuesto en 1993 y concluyen que el uso de la terapia de
hidróxido de calcio, en el tratamiento endodontico, reduce la formación de
éstas uniones destruyéndolas y evitando la capacidad de estimulación de
monocitos.
Conclusiones.
1. El hidróxido de calcio debe ser un
medicamento de uso rutinario en la práctica endodóntica.
2. El Ca(OH)2 es más efectivo cuando
es usado en pasta que en solución saturada.
3. La pasta más efectiva es la mezcla de
hidróxido de calcio con paramonoclorofenol alcanforado CPMC.
4. Su uso debe ser por 7 días, dejado entre
cita y cita con lavado por 30 seg. con hipoclorito de Na para disolver tejido
pulpar necrotico.
5. El medio de cultivo, los fluidos del tejido
y la presencia de sustancias buffer en la dentina; disminuyen la actividad del
Ca(OH)2, modificando su PH.
6. El hidróxido de calcio tiene efectos sobre
las propiedades biológicas del LPS bacterial.
7. El hidróxido de calcio tiene poder bactericida.
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